佛山居民医疗保险中途参保申报材料/佛山禅城职工医保待遇支付标准

　　居民住院住院待遇报销：

　　纳入医疗保险报销范围的医疗费用，参照《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务社施范围和支付标准管理暂行办法》和《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》范围核定。

起付标准

（自付）

一级医院

二级医院

三级医院

400元

600元

1200元

按不同医院级别

报销比例

三级医院

二级医院

一级医院

52%

75%

90%

年度累计报销支付最高限额

20万元

　　(1)恶性肿瘤手术以及放化疗治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的报销比例在上述标准上增加10%(一级医院除外)。

　　(2)经市内二级及以上定点医疗机构转诊并经禅城区社会保险基金管理局核准，到市外指定医疗机构住院的，居民医保基金支付比例为三级医院45%，二级医院65%，一级医院80%。

　　(3)因病情需要，经禅城区社会保险基金管理局核准到市外指定医疗机构住院的，居民医保基金支付比例为三级医院35%，二级医院55%，一级医院70%。

　　(4)经禅城区社会保险基金管理局核准到市外非指定医疗机构住院的，居民医保基金支付比例为三级医院30%，二级医院45%，一级医院55%。

　　(5)未经禅城区社会保险基金管理局核准自行到市外医疗机构住院的医疗费，居民医保基金不予支付。

　　(6)参加居民住院医保的女性参保人，符合国家计划生育政策的妊娠分娩，享受医保基金一次性生育补贴：阴式分娩600元，剖宫产及双胎以上妊娠分娩1000元。

　　(7)参加居民住院医保的女性参保人，符合国家计划生育政策的妊娠分娩，享受医保基金一次性生育补贴：阴式分娩1000元，剖宫产及双胎以上妊娠分娩1500元。

　　(8)长期异地居住的参保人，填写《佛山市基本医疗保险异地就医申请表》，可选择2-3间经当地社保经办机构确定的定点医院作为就医定点医疗机构，报禅城区社会保险基金管理局批准备案。参保人在其定点医疗机构发生纳入居民医保基金支付范围的医疗费用按市内同等级定点医疗机构的支付比例支付。

　　居民医保基金不予报销的范围

　　◇自购药品的;

　　◇应当从工伤保险基金中支付的;

　　◇应当由第三人负担的;

　　◇应当由公共卫生负担的;

　　◇到境外就医的;

　　◇其他法律法规规定的基金不予报销的情形。

》》》相关信息《《《

城镇职工跨区参加居民门诊医保申报指南

禅城区、三水区

　　职工医保不属医疗保险范围

　　1、计划生育手术发生的费;

　　2、属于他人责任承担的医疗费(如交通事故、医疗事故等);

　　3、属于违法违纪或自残、自杀、酗酒等故意行为造成的医疗费;

　　4、高级特殊病房或特需医疗服务的费用;

　　5、在境外以及港、澳、台等地区就医发生的医疗费;

　　6、属工伤保险范围的医疗费;

　　7、医疗保险规定不能报销的其他费用。

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　　禅城区社会保险基金管理局电话地址

　　南海区社会保险基金管理局电话地址

　　顺德区社会保险基金管理局电话地址

　　高明区社会保险基金管理局电话地址

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1.具备医疗(生育)保险待遇资格核定申请条件的个人。

2.符合下列全部条件，可提出申请：

参保人因社保征收机构原因导致缴费异常，从而医疗(生育)保险待遇受影响的。

参保人的社会保障卡或有效身份证明

1.核对原件，收复印件;

2.有效身份证明是指：中国内地居民提供有效期内居民身份证;身份证遗失或过期的提供临时身份证;未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿;港澳台籍的提供通行证;外籍人员提供护照;参保人死亡并注销户籍的，提供死亡证明或户籍注销证明。

代办人的社会保障卡或有效身份证明

1.非参保人本人办理的需提供

2.核对原件，收复印件

3.有效身份证明是指：中国内地居民提供有效期内居民身份证;身份证遗失或过期的提供临时身份证;未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿;港澳台籍的提供通行证;外籍人员提供护照;参保人死亡并注销户籍的，提供死亡证明或户籍注销证明。

1.申请。申请人向佛山市社会保险基金管理局市医疗保险科提出申请，提交申请材料。

2.受理(审查)。接件受理人员核验申请材料，当场作出受理决定;申请人符合申请资格，并材料齐全、格式规范、符合法定形式的，予以受理，出具《受理回执》;申请人不符合申请资格或材料不齐全、不符合法定形式的，接件受理人员不予受理，出具《补正材料通知书》。

3.领取结果。佛山市社会保险基金管理局市医疗保险科办事员电话通知申办人办理结果。

窗口办理地址

参照行政许可法，自受理之日起20个工作日。 

不收费

1.申请人可通过电话、网上、窗口等方式进行咨询和审批进程查询。

电话查询：12345;

2.申请人可通过电话、网上、窗口等方式进行投诉。

电话：0757-12345;

网址：http://12345.foshan.gov.cn/。

3.申请人对本非行政许可审批事项的办理结果有异议的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

行政复议：佛山市人民政府行政复议委员会办公室，佛山市禅城区岭南大道北12号10号楼1楼102室，0757-83382285;

行政诉讼：1、广东省佛山市中级人民法院;2、广东省佛山市顺德区人民法院。(视管辖权而定)，1、广东省佛山市魁奇二路51号;2、广东省佛山市顺德区大良凤南路3号顺德区人民法院。，1、0757-82630828;2、0757-22623333;

　　佛山禅城职工医保个人缴费标准按以下执行：

　　1、在职参保职工：

　　1)本市户籍：单位每月缴纳：缴费基数×6.5%;个人每月缴纳：缴费基数×2%。设立医保个帐户。

　　2)非本市户籍：单位每月缴纳：缴费基数×6.0%;个人不缴纳，不设立医保个人帐户。但可选择按本市户籍的标准缴费，设立医保个人帐户。

　　* 注：缴费基数为上年度市在岗职工月平均工资的80%，下同。

　　新参保人员从办理参保手续起，并连续缴费满90天后才能享受医疗保险(含生育保险)待遇。中途中断缴费超过30天后续保的，视作新参保。

　　3)在领失业保险待遇的失业人员：

　　单位每月缴纳：缴费基数×6.5%，个人每月缴纳：缴费基数×2%，均由失业保险基金划拨，设立医保个人帐户。

　　4)在上述单位的征缴比例中，划出0.5%建立生育医疗保险基金，用于支付生育医疗保险待遇。

　　2、退休职工：

　　同时符合下列两个条件的，不用缴费，享受医保待遇：

　　① 退休时医保年限(含视同缴费年限)满 25 年;

　　② 外市转入的参保人办理退休时，其在本市的医疗保险实际缴费年限须满10年(含退休前已离开原中央、省属单位的人员)。

　　退休时未满足上述条件的，必须由本人分别按办理补缴时医保缴费基数的6%一次性补足差额缴费年限后的次月，方可享受医保待遇。

　　注：每年的7月份为年度调资时间;办理补缴业务时间为每月的25日前。

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