佛山市职工基本医疗保险费补缴流程/佛山城镇职工参保居民医保好处

（自付）

一级医院

二级医院

三级医院

400元

600元

1200元

按不同医院级别

报销比例

三级医院

二级医院

一级医院

52%

75%

90%

年度累计报销支付最高限额

20万元

》》》相关信息《《《

城镇职工跨区参加居民门诊医保申报指南

禅城区、三水区

　　问1：职工在国外出差期间因病住院的，产生的费用是否可以报销?

　　境外发生的医疗费用不纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

　　问2：关于住院前门诊治疗的报销规定

　　根据《佛山市基本医疗保险管理办法》(佛府办〔2016〕60号)第六十条规定，参保人符合以下情况的，可以按规定享受基本医保待遇:(二)住院前门诊费用不能与住院费用合并结算，经门诊、急诊抢救无效死亡的，所发生的医疗费用可按住院的待遇核报。换言之，住院前经门诊、急诊抢救成功的，经门诊、急诊抢救所发生的医疗费用不可报销。

　　问3：省内异地联网结算医院(住院)与市外定点医院的区别

　　省内异地联网结算医院不一定是市外定点医院。市外定点医院是指符合佛山市市外定点医疗机构资格，并与佛山市社会保险经办机构签订医疗服务协议的医疗机构。

　　省内异地联网结算医院是指已上省异地就医联网结算平台，省内异地就医医疗费用可直接结算的医疗机构。

　　问4：在市外就医，结算时不清楚就医医院为联网医院，个人垫付所有费用，这种情况能否申请医疗零星报销?

　　可以。在出院之日起90天内携带相应资料到参保所在地社会保险经办机构(禅城区的参保人可到禅城区任一社保分局)申请医疗费用零星报销。

　　问5：自行去外省就医，若办理了报备手续，在省外就医时，若属联网医院是否可以现场结算，若属不联网医院，是否需要进行医疗零星报销?若没有办理报备手续，是否可以进行医疗零星报销?

　　参保人自行去省外住院就医，若办理了报备手续，在省外就医时，若属联网医院且入院时办理医保登记，其出院时则可以凭社会保障卡现场结算;若属非联网医院，先由个人垫付全额医疗费用后再申请医疗费用零星报销的;若没有办理报备手续，先由个人垫付全额医疗费用后再申请医疗费用零星报销。

　　佛山社保去外地看病可以报销吗？

　　可以，具体有以下几种情况

　　一、自行到市外医疗机构就医

　　(一)参保人自行到市外联网医疗机构住院治疗的,需自入院之日起3个工作日内凭参保人本人有效身份证明在医疗机构办理医保登记手续;住院期间应配合医疗机构及医保核查人员对参保人身份信息的核查。出院时凭社会保障卡或有效身份证明在医疗机构现场即时结算，按规定享受降低报销比例待遇。

　　(二)参保人自行到市外未联网医疗机构住院治疗的,可直接住院并在出院后90日内备齐相关资料到社保经办机构申请办理零星报销手续,按规定享受降低报销比例待遇。

　　二、转诊(院)就医

　　(一)市内定点医疗机构转市内上级定点医疗机构

　　一个自然年度内第一次因病情需要由市内定点医疗机构转其他市内上级定点医疗机构住院的，参保人或其委托办理人(以下简称代办人)须提供由转出参保人的市内定点医疗机构主诊医生填写的《佛山市基本医疗保险转院备案表》、参保人社会保障卡或有效身份证明原件及复印件，交医疗机构医务(医保)部门审核盖章并录入社保系统。

　　医务(医保)部门审核后打印转诊(院)回执单交参保人或代办人，并将参保人的申办材料交医疗机构所属社保经办机构存档备查。

　　《转院备案表》自转出之日起30日内一次转院有效，参保人超过30日未在转入医院办理入院手续，须重新申请办理转诊(院)手续。

　　(二)市内定点医疗机构转市外定点医疗机构

　　因病情需要经市、区属三级定点医疗机构转市外定点医疗机构住院的，参保人或其代办人须提供市内定点医疗机构主诊医生填写的《转院备案表》、参保人社会保障卡或有效身份证明原件及复印件，交医务(医保)部门审核盖章并录入社保系统。

　　医务(医保)部门审核后打印转诊(院)回执单交参保人或代办人，并将参保人的申办材料交医疗机构所属社保经办机构存档备查。

　　参保人在入院之日起3个工作日内凭转诊(院)回执单、本人有效身份证明在转入医院办理医保登记手续，住院期间应配合医疗机构及医保核查人员对参保人身份信息的核查。

　　《转院备案表》自转出之日起30日内一次转院有效，参保人超过30日未在转入医院办理入院手续，或需再次转市外定点医疗机构住院的，须重新申请办理转诊(院)手续。

　　新生儿中途参保前因病情需要经市、区属三级定点医疗机构转市外定点医疗机构住院的，可在成功参保并缴费达账后，由代办人持市、区属三级定点医疗机构出具的《转院备案表》、参保人社会保障卡或有效身份证明原件及复印件到社保经办机构申请办理转诊(院)手续并申请医疗费用零星报销。

　　三、经市内定点医疗机构转诊(院)后需再次复诊住院

　　参保人经市、区属三级定点医疗机构转至市外定点医疗机构住院后，因同一疾病遵医嘱再次到该市外定点医疗机构住院的，须在入院前或入院之日起3个工作日内持参保人的社会保障卡或有效身份证明原件及复印件、转入的市外定点医疗机构出具的有明确复诊医嘱的病历资料原件及复印件，填写《佛山市基本医疗保险转院后复诊申请表》到社保经办机构申请办理市外就医备案手续。

　　若参保人未在入院前或入院之日起3个工作日内办理本手续的，则按本规定第三条办理，不予补办市外就医备案手续。

　　本条市外就医备案手续自备案之日起30日内有效，参保人超过30日未在其选定的市外定点医疗机构办理入院手续的，须重新申请办理市外就医备案手续。

　　社保经办机构经办人员确认资料齐备且符合办理条件的，在3个工作日内完成备案手续，打印市外医疗机构就医申请回执单给参保人;资料不齐或有误的，需出具《补正材料通知书》(附件3)告知参保人需补正的资料。

　　参保人凭市外医疗机构就医申请回执单、本人有效身份证明在市外医疗机构办理医保登记手续，住院期间应配合医疗机构及医保核查人员对参保人身份信息的核查。

　　新生儿中途参保前发生符合复诊条件的市外定点医疗机构住院医疗费用，可在成功参保并缴费达账后，由代办人为其补办备案手续并申请医疗费用零星报销。

　　四、因急诊、抢救在市外医疗机构住院

　　参保人因急诊、抢救在市外医疗机构入院的，需自入院之日起3个工作日内持参保人的社会保障卡或有效身份证明原件及复印件、描述急诊情况或抢救记录的病历等资料原件及复印件，填写《佛山市基本医疗保险市外急诊、抢救就医备案表》(附件4)，到参保所属区社保经办机构申请办理备案手续。

　　因特殊情况无法在入院3个工作日内委托他人办理报备手续的，参保人或代办人应在出院90日内申请补办。

　　社保经办机构经办人员确认资料齐备且参保人病情符合《佛山市基本医疗保险急诊、抢救范围》(附件5)的，在3个工作日内完成备案手续，打印市外医疗机构就医申请回执单给参保人;资料不齐或有误的，需出具《补正材料通知书》告知参保人需补正的资料。

　　参保人凭市外医疗机构就医申请回执单、本人有效身份证明在联网医疗机构办理医保登记手续，住院期间应配合医疗机构及医保核查人员对参保人身份信息的核查。参保人在未联网医疗机构住院的，出院后备齐资料到参保所属社保经办机构申请医疗费用零星报销。

　　新生儿中途参保前因急诊、抢救在市外医疗机构入院的，可在成功参保并缴费达账后，由代办人为其补办备案手续并申请医疗费用零星报销。

　　五、长住(驻)异地就医

　　(一)异地就医申请手续

　　符合佛山市长期异地居住条件的参保人申请异地就医，可由参保单位或参保人填好《佛山市基本医疗保险长驻(住)异地就医申请表》(附件6，以下简称《长驻(住)异地就医申请表》)，携参保人的社会保障卡或有效身份证明原件及复印件，并根据不同的情况分别提供以下资料，向参保所属区社保经办机构申请异地就医：

　　1.长期异地居住退休人员、一级至四级工伤伤残职工及以居民身份参保的人员提供长期异地居住的证明：户籍在异地的提供参保人本人异地的户口簿原件及复印件;户籍不在异地的提供异地居住证或异地养老院证明原件及复印件。

　　2.单位拟派驻市外工作的职工提供加盖单位公章的单位拟派驻异地工作超过(含)180天的证明。

　　中途停保或变更参保单位的在职参保职工，其异地就医资格自原参保单位停保次月起失效;参保身份转变的参保人其异地就医资格自其转换身份次月起失效。其他人员的异地就医资格自获准之日起长期有效。

　　(二)异地就医变更手续

　　1.符合享受异地就医的参保人，要求将选定医疗机构变更为当地其他定点医疗机构或原选定医疗机构名称、等级等发生变更的，需重新填报《长驻(住)异地就医申请表》并提供社会保障卡或有效身份证明原件及复印件向参保所属区社保经办机构申请变更。

　　2.若参保人要求变更异地就医地点的，应按本条第(一)款规定重新办理异地就医申请。

　　(三)异地就医注销手续

　　参保人或用人单位要求注销异地就医的，提供社会保障卡或有效身份证明原件及复印件、书面注销申请书，向参保所属区社保经办机构申请注销。

　　(四)用人单位为参保职工办理长驻异地就医业务时，可核对参保职工及代办人的社会保障卡或有效身份证明原件后，向社保经办机构提供加盖单位印章的复印件，无需再提供原件。

　　(五)参保人或用人单位申请办理长驻(住)异地就医相关手续的，社保经办机构经办人员确认资料齐备并经复核无误后，在3个工作日内办结;资料不齐或有误的，需出具《补正材料通知书》告知参保人或用人单位需补正的资料。

　　六、跨区享受普通门诊待遇申请手续

　　职工身份参保人的参保地与实际工作地或常住地或户籍地不在本市同一区的，可由用人单位或参保人在每年10-12月到参保所属区社保经办机构办理申请手续，选择以常住地或实际工作地或户籍地作为下一自然年度普通门诊的待遇享受地。

　　(一)用人单位批量申报：

　　由用人单位填写《佛山市基本医疗保险跨区享受普通门诊批量申报表》并加盖单位印章，同时提供电子版。

　　(二)参保人自行申报：

　　参保人需提供社会保障卡或有效身份证明材料原件及复印件并填写《佛山市基本医疗保险跨区享受普通门诊申请表》。

　　资料齐备并经审核无误的，社保经办机构需出具受理回执单，并在3个工作日内办结;资料不齐或有误的，需出具《补正材料通知书》告知参保人或用人单位需补正的资料。

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