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佛山市民按时足额缴纳的医保,到了生病时,应该怎么用?

时间:2022-05-24     人气:5026     来源:佛山12345     作者:
概述:职工参保人可以按规定变更选定区享受:若职工参保人的参保地与实际工作地或常住地、户籍地不在本市同一区的......

医保月月缴,都说很有用


那到底怎么用?


很多人还是一头雾水


今天我们给大家介绍一下医保的使用方法!


情形一:普通门诊报销

 

在哪里享受待遇?


目前,我市基本医保普通门诊待遇在本市各区内享受。参保人年度内待遇享受区按以下原则确定:



职工参保人可以按规定变更选定区享受:若职工参保人的参保地与实际工作地或常住地、户籍地不在本市同一区的,可在每年10—12月选择以常住地或实际工作地、户籍地作为下一自然年度普通门诊的待遇享受地,自下一年度1月1日起生效。如无再次办理变更手续的,以后年度默认为在该区享受普通门诊待遇。


市外


异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作的参保人,因紧急救治和抢救需要在参保地以外医疗机构接受紧急诊疗的参保人,按规定办理备案手续,在备案地已上线联网医疗机构发生的普通门诊医疗费用可按规定享受医保报销。

 

普通门诊的报销比例是多少?


1.参保人到医疗机构进行普通门诊就诊时,属于《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年版)》中规定的药品费用和纳入报销范围的常规基本医疗服务项目(三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测)所发生的费用,由统筹基金按以下规定支付:



2.一般诊疗费由统筹基金支付70%。


3.参保人使用《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年版)》范围内属于甲类药品的费用,100%纳入普通门诊核报范围;属于乙类药品及医院制剂的费用,60%纳入普通门诊核报范围。


4.参保人使用《佛山市基本医疗保险普通门诊诊疗项目目录》的费用(一般诊疗费除外),按60%纳入普通门诊核报范围。


情形二:住院报销

 

住院起付标准


住院起付标准。统筹基金支付的起付标准为:三类医疗机构1200元/次,二类医疗机构600元/次,一类医疗机构300元/次。

 

住院支付比例


1.参保人在市内定点医疗机构发生的起付标准以上纳入统筹基金支付范围的医疗费用,由统筹基金根据医院类别支付至最高支付限额:一类医疗机构95%,二类医疗机构90%,三类医疗机构85%(恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗住院的基金支付90%)。


2.参保人因病情需要到市外医疗机构住院的,分别按以下比例支付:


(1)经市、区属三级定点医疗机构转诊备案到已开通异地就医直接结算医疗机构的,纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。


(2)参保人经市、区属三级定点医疗机构转诊后因同一疾病需再次到该市外定点医疗机构复诊住院,经参保所属社保经办机构备案的,纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。


(3)参保人符合长住(常驻)异地人员身份,经备案后在备案地已上线联网直接结算医疗机构住院治疗的。纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。


(4)参保人未经本款(1)(2)(3)流程到市外定点医疗机构住院的,纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的60%支付。


3.参保人因急诊、抢救在市外医疗机构入院的,经参保所属社保经办机构备案,纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。


4.参保人患恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗在市外医疗机构住院的,基金支付比例不上浮。


情形三:门特病种报销

 

报销标准


(一)门诊特定病种医疗费用报销不设起付标准,按病种设定医保年度支付限额。


(二)参保人在市内选定不超过3家医疗机构作为本人门特治疗的定点医疗机构,在选定医疗机构治疗门诊特定病种发生的纳入统筹基金支付范围的医疗费用,由统筹基金按以下比例支付至限额标准:甲类门特参保人员在选定的定点医疗机构治疗门特发生的纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用,由统筹基金按以下比例支付:一类医疗机构95%,二类医疗机构90%,三类医疗机构精神病、结核病病种支付比例为85%,其他甲类病种90%。乙类及丙类门特病种按以下比例支付:一类医疗机构85%,二类医疗机构80%,三类医疗机构75%。


(三)已备案的异地长期居住人员、异地安置退休人员及1-4级工伤伤残职工、长驻异地工作人员在已备案的地市的联网医疗机构诊断门特的,可以提供相应的病历资料到参保所在地医保经办机构申请,医保经办机构按照相应门特准入标准予以审核确认,确认后参保人在备案地市联网医疗机构发生的符合门特支付范围的费用,按市内同级别定点医疗机构的支付比例予以核报;在备案地市非联网医疗机构发生的符合门特支付范围的费用,按市内同级别定点医疗机构的支付比例的30%予以核报。


(四)除上述已备案常住(驻)异地的参保人外,参保人在市外医疗机构发生的门特病种医疗费用,医保基金不予支付;但属下列特殊情况的,经所属医保经办机构核准后在市外医疗机构发生的医疗费用,统筹基金予以支付,从核准之日起生效,在门特待遇有效期内有效。


1.患有恶性肿瘤或器官移植的参保人在市外住院治疗后,出院医嘱建议返院门诊复诊或治疗该病种的。


2.经市内三级综合性医疗机构出具证明本院无法提供参保人甲类门特所必须的药品、检查或治疗项目的。


3.在广州罕见病诊疗协作网医疗机构机构治疗肺动脉高压、C型尼曼匹克病、多发性硬化发生的门特医疗费用。


情形四:分娩时,可享受一次性支付生育医疗补贴


但有条件!


已参加基本医保但未能享受生育保险待遇的女性参保人,符合国家计划生育政策的妊娠分娩的,享受由统筹基金一次性支付生育医疗补贴(含产检):阴式分娩1500元、剖宫产及双胎以上妊娠分娩3000元(以分娩日期核定待遇)。若分娩住院期间同时发生了诊治妊娠合并症或并发症的医疗费用,其当次住院按本办法有关规定支付,不计发一次性生育医疗补贴。上述人员不再以参保人未就业配偶身份重复享受由生育保险基金支付的生育保险待遇。


情形五:使用基本医保个人账户就医或购药

 

相关规定


● 社会保险经办机构为基本医保二档参保人建立个人账户,实行实账管理;基本医保一档参保人不建立个人账户。


● 基本医保个人账户(以下简称医保个账)资金用于支付参保人及其亲属在定点医疗机构住院、门诊就医以及定点零售药店购药所发生的费用;可用于支付参保人及其亲属健康体检、中医“治未病”及预防接种的疫苗费用;可用于参保人及其亲属缴纳基本医保费。

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