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佛山禅城医保报销门诊特定病种申请条件(免检类)/佛山医保报销范围

时间:2020-10-23     人气:778     来源:     作者:
概述:  符合以下情况之一门特病种可免体检办理:  一、职工医保:  1、免体检类病种:  (1)癫痫(需长期服药的);  (2)精神分裂症;  (3)双相情感障碍(躁狂抑郁性精神病);  (4)泌尿系结石(体外碎石);  (5)白内障(手术治疗......

  符合以下情况之一门特病种可免体检办理:

  一、职工医保:

  1、免体检类病种:

  (1)癫痫(需长期服药的);

  (2)精神分裂症;

  (3)双相情感障碍(躁狂抑郁性精神病);

  (4)泌尿系结石(体外碎石);

  (5)白内障(手术治疗);

  (6)恶性肿瘤(非放、化疗);

  (7)恶性肿瘤(放疗);

  (8)恶性肿瘤(化疗、热疗);

  (9)器官移植术后抗排斥治疗;

  (10)造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗);

  (11)丙肝-聚乙二醇α干扰素治疗;

  (12)慢性肾功能不全血液透析、腹膜透析治疗;

  (13)血友病(凝血因子治疗);

  (14)耐多药肺结核。

  (15)再生障碍性贫血

  2、行动困难和生活不能自理;

  3、80周岁以上;

  4、出院30天内办理与当次住院出院诊断相符的门诊特定病种申请。

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  住院起付标准:三类医疗机构1200元/次,二类医疗机构600元/次,一类医疗机构300元/次。

  其中:

  1、因病情需要转市内上级医疗机构治疗的,经治疗医疗机构开出转院证明并且是年内第一次办理转院手续的,转入医疗机构即时结算的不计算起付标准;第二次及以上转院的按重新住院计算起付标准。病人在高等级医疗机构治疗病情稳定,从三级或二级医疗机构转往一级医疗机构继续治疗的,转入医疗机构即时结算的不再计算起付标准。

  2、长期住院超过90天(含)的参保人(6种重性精神病人除外),定点医疗机构可每90天结算1次,每结算1次,需计算1次起付标准。

  双相情感障碍(躁狂抑郁性精神病)、精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍6种重性精神疾病,定点医疗机构可每180天结算1次,每结算1次,需计算1次起付标准。

  3、参保人在市外医疗机构住院,因转科等原因产生在同一医院连续多个时间段的分段结算住院费用,经核实,零星报销时可以合并按一次住院进行结算。

  参保人住院起付线以上部分报销范围

  ➤参保人在市内定点医疗机构发生的起付标准以上纳入统筹基金支付范围的医疗费用,由统筹基金根据医院类别支付至最高支付限额:

  一类医疗机构95%,二类医疗机构90%,三类医疗机构85%(恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗住院的基金支付90%)。

  ➤ 参保人因病情需要到市外医疗机构住院的:

  (1)经市、区属三级定点医疗机构转诊备案后,到市外定点医疗机构住院的,纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。

  (2)参保人经市、区属三级定点医疗机构转诊后因同一疾病需再次到该市外定点医疗机构复诊住院,经参保所属社保经办机构备案的,纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。

  (3)参保人未经本款(1)(2)流程到市外定点医疗机构住院的,纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的60%支付。

  (4)参保人未经本款(1)(2)流程到市外非定点医疗机构住院的,纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的30%支付。

  ➤ 参保人因急诊、抢救在市外医疗机构入院的,经参保所属社保经办机构备案:

  纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。

  ➤参保人患恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗在市外医疗机构住院的:基金支付比例不上浮。

 

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