佛山医疗保险待遇资格办理指南/佛山生育保险待遇资格核定办事指南

　　转院申请手续

　　参保人因病情需要转到其他定点医院，或经市内二级及以上定点医院(指医保级别)转诊到市外定点医院的，需要以下材料：

　　1、由市内定点医院主诊医生填写一式二份《佛山市医疗(生育)保险参保人转院备案表》，

　　2、医务科审核“同意”盖章，

　　3、由参保人或代办人签名确认后，持该表及参保人身份证、病历等相关资料到就近社保局办事处办理转院申请手续。

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　　一次补足医疗保险差额缴费年限指南

　　一、办理条件：退休人员累计医疗缴费年限不足25年或本地缴费年限不足10年的，一次补足医疗保险差额缴费年限。

　　二、承办部门：各镇(街)社保分局。

　　三、申请资料：本人身份证、户口簿(原件及复印件一份);

　　四、办理程序：社保分局经办人受理参保人一次补足医疗保险差额缴费年限申请后，对符合条件的，审核人完成审核环节，并打印一式三联的《一次性补足医疗保险差额年限缴费核定表》(以下简称《核定表》)给补缴人员，并告知补缴人员在当月25日前带备《核定表》到地税分局缴费。

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　   一、受理范围及条件

　　1.具备基本医疗保险长驻(住)异地人员就医申请申请条件的个人。

　　2.符合下列全部条件，可提出申请：

　　符合以下申请条件之一的参保人，可以提出申请：

　　业务情形 1: 异地就医申请手续

　　一、长期异地居住超过180天的居民、退休人员、一级至四级工伤伤残职工;

　　二、单位拟派驻市外180天的在职职工(回户籍所在地长期居住或工作的，不受180天限制)。

　　业务情形 2: 异地就医变更手续

　　1.满足下列全部条件的，予以办理：

　　1)符合享受异地就医的参保人，要求将选定医疗机构变更为当地其他定点医疗机构或原选定医疗机构名称、等级等发生变更的。

　　2)若参保人要求变更异地就医地点的，应按规定重新办理异地就医申请。

　　业务情形 3: 异地就医注销手续

　　1.满足下列全部条件的，予以办理：

　　1)参保人或用人单位要求注销异地就医的。

　　二、申请材料

　　纸质申请材料采用A4纸，手写材料应当字迹工整、清晰，复印件申请人均应签名、复印清晰、大小与原件相符。

　　表1 异地就医变更医疗机构申请 申请材料目录

材料名称

要求

原件
份数（份/套）

复印件
份数（份/套）

纸质/电子版

《佛山市基本医疗保险长驻（住）异地就医申请表》

核查原件，核对参保人所选的医疗机构及异地社保机构的审核意见，若确认无误，加盖印章。           

1           

0

纸质           

参保人的社会保障卡或有效身份证明

1.收复印件，用人单位为参保职工办理长驻异地就医业务时，可核对参保职工的社会保障卡或有效身份证明原件后，向社保经办机构提供加盖单位印章的复印件，无需再提供原件。2.有效身份证明是指：中国内地居民提供有效期内居民身份证；身份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证；外籍人员提供护照；参保人死亡并注销户籍的，提供死亡证明或户籍注销证明。           

1           

1

纸质           

代办人的社会保障卡或有效身份证明

1.非参保人本人办理的，需提供。2.收复印件，用人单位为参保职工办理长驻异地就医业务时，可核对代办人的社会保障卡或有效身份证明原件后，向社保经办机构提供加盖单位印章的复印件，无需再提供原件。3.有效身份证明是指：中国内地居民提供有效期内居民身份证；身份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证；外籍人员提供护照；参保人死亡并注销户籍的，提供死亡证明或户籍注销证明。           

1           

1

纸质           

　　表2 异地就医申请及变更异地就医地点申请申请材料目录

材料名称

要求

原件
份数（份/套）

复印件
份数（份/套）

纸质/电子版

《佛山市基本医疗保险长驻（住）异地就医申请表》

核查原件，核对参保人所选的医疗机构及异地社保机构的审核意见，若确认无误，加盖印章。           

1           

0

纸质           

加盖单位公章的单位拟派驻异地工作超过（含）180天的证明

1.收原件。2.单位拟派驻市外工作超过（含）180天的提供           

1           

0

纸质           

长期异地居住的证明材料

1.长期异地居住退休人员、一级至四级工伤伤残职工及以居民身份参保的人员提供。2.户籍在异地的提供参保人本人异地的户口簿原件及复印件；户籍不在异地的提供异地居住证或异地养老院证明原件及复印件。           

1           

1

纸质           

参保人的社会保障卡或有效身份证明

1.收复印件，用人单位为参保职工办理长驻异地就医业务时，可核对参保职工的社会保障卡或有效身份证明原件后，向社保经办机构提供加盖单位印章的复印件，无需再提供原件。2.有效身份证明是指：中国内地居民提供有效期内居民身份证；身份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证；外籍人员提供护照；参保人死亡并注销户籍的，提供死亡证明或户籍注销证明。           

1           

1

纸质           

代办人的社会保障卡或有效身份证明

1.非参保人本人办理的，需提供。2.收复印件，用人单位为参保职工办理长驻异地就医业务时，可核对代办人的社会保障卡或有效身份证明原件后，向社保经办机构提供加盖单位印章的复印件，无需再提供原件。3.有效身份证明是指：中国内地居民提供有效期内居民身份证；身份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证；外籍人员提供护照；参保人死亡并注销户籍的，提供死亡证明或户籍注销证明。           

1           

1

纸质           

　　表3 异地就医注销申请申请材料目录

材料名称

要求

原件
份数（份/套）

复印件
份数（份/套）

纸质/电子版

参保人的社会保障卡或有效身份证明

1.收复印件，用人单位为参保职工办理长驻异地就医业务时，可核对参保职工的社会保障卡或有效身份证明原件后，向社保经办机构提供加盖单位印章的复印件，无需再提供原件。2.有效身份证明是指：中国内地居民提供有效期内居民身份证；身份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证；外籍人员提供护照；参保人死亡并注销户籍的，提供死亡证明或户籍注销证明。           

1           

1

纸质           

代办人的社会保障卡或有效身份证明

1.非参保人本人办理的，需提供。2.收复印件，用人单位为参保职工办理长驻异地就医业务时，可核对代办人的社会保障卡或有效身份证明原件后，向社保经办机构提供加盖单位印章的复印件，无需再提供原件。3.有效身份证明是指：中国内地居民提供有效期内居民身份证；身份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证；外籍人员提供护照；参保人死亡并注销户籍的，提供死亡证明或户籍注销证明。           

1           

1

纸质           

书面注销申请书

收原件           

1           

0

纸质           

　   三、办理流程

　　本事项窗口办理流程如下：

　　1.申请。申请人向佛山市社会保险基金管理局市医疗保险科科室提出申请，提交申请材料。

      2.受理。接件受理人员核验申请材料，当场作出受理决定;申请人符合申请资格，并材料齐全、格式规范、符合法定形式的，予以受理，出具《受理回执》;申请人不符合申请资格或材料不齐全、不符合法定形式的，接件受理人员不予受理，出具《补充资料通知书》。

      3.审查。受理后，审查人员对材料进行审查，在10个工作日内作出审查决定;符合审批条件的，在申请表上加盖实施机关印章;不予通过的，告知原因。

     4.领取结果。申请人按约定的方式到佛山市社会保险基金管理局市医疗保险科科室领取办理结果。

     四、办理时限

申请时限

0个工作日

受理时限

0个工作日            

受理时限说明

自接到申请之日起即时作出受理或不予受理决定。

法定办理时限

3个工作日            

法定办理时限说明

依据《佛山市基本医疗保险待遇申办规定》（佛社保(2016)87号）第六条规定，参保人或用人单位申请办理长驻（住）异地就医相关手续的，社保经办机构经办人员确认资料齐备并经复核无误后，在3个工作日内办结；资料不齐或有误的，需出具《补正材料通知书》告知参保人或用人单位需补正的资料。           

承诺办理时限

20个工作日            

承诺办理时限说明

参照行政许可法第四十二条除可以当场办理的外，二十个工作日内决定。

　　五、办理地址

　　1.窗口办理地址

窗口地址

联系电话

办公时间

交通指引

佛山市禅城区同济西路7号2号楼102

0757-12345

逢工作日

可乘坐152、163、164A等公交车，在劳动局下车

　　㈠普通门诊报销：

　　参保人到医疗机构进行普通门诊就诊时，属于《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》中规定的药品费用和纳入报销范围的常规基本医疗服务项目(三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测)所发生的费用，由统筹基金按以下规定支付：

　　一类医疗机构90%;二类医疗机构70%;三类医疗机构40%。

　　㈡住院报销：

　　住院起付标准：

　　统筹基金支付的起付标准为：

　　一类医疗机构300元/次;二类医疗机构600元/次;三类医疗机构1200元/次。

　　住院报销比例：

　　一类医疗机构95%;二类医疗机构90%;三类医疗机构85%。

　　注：恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗住院的基金支付90%。

　　㈢门诊特定病种报销：

　　门诊特定病种，指治疗和治愈周期漫长，医疗费用较高，经核准后，其门诊医疗费用可以纳入统筹基金支付的一类特殊疾病。

　　门诊特定病种医疗费用报销不设起付标准。

　　门特的报销比例：

　　一类医疗机构95%;二类医疗机构90%;三类医疗机构85%。

　　其中：恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(化疗、热疗)、尿毒症门诊透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)、慢性丙型肝炎及血友病(凝血因子治疗)、重型β地中海贫血按90%比例支付至限额标准。

　　注：超限额标准以上部分不计入大病保险支付范围。

　　㈣门诊慢性病种报销：

　　门诊慢性病种，指治疗和治愈周期漫长、但治疗方案稳定，经核准后，其门诊医疗费用可以纳入统筹基金支付的一类疾病。

　　门诊慢性病种医疗费用报销不设起付标准。

　　门诊慢性病种报销比例：

　　一类医疗机构85%;二类医疗机构80%;三类医疗机构75%。

　　注：超限额标准以上部分不计入大病保险支付范围。