佛山申请医保报销市外住院/佛山市城镇居民个人医疗保险缴费指南

　　问：有些参保职工认为政策规定职工参加门诊基本医保筹资标准为120元，是否每个人去医院看病只可报销120元?最多能报销多少?

　　答：按照市政府印发的《关于佛山市城镇职工参加居民门诊基本医疗保险的指导意见》规定，城镇职工参加居民门诊基本医保缴费标准与各区居民门诊基本医保一样，其中由市级统筹基金出资60元，各区历年结余出资60元，参保单位和个人不用交费。参保人参保后在选定的承保医院看病，符合各区药品目录的费用可全免或按规定报销比例报销，各区政策均没有对一年内最高报销费用设置上限，并不是有些参保职工认为的每个人只能报销120元，或每个人一定能报销120元。按照医疗保险统筹互助的原则，有的参保人可能一年一次医院也没上，也就是可能一分钱也没报销;有的参保人因体弱多病，经常去医院，一年累计下来，报销的医疗费用很可能多达数百甚至上千元。

　　问：哪些医疗费用不纳入门诊医疗保险基金支付范围?

　　答：不纳入门诊医疗保险基金支付范围的费用大致有：

　　(1)《药品目录》规定范围外的其他费用;

　　(2)挂号费和门诊诊查治疗费;

　　(3)经审核属违规行为所发生的费用;

　　(4)未出示《门诊医疗证》结算的费用;

　　(5)在非选定的承办医疗机构就医所发生的费用。

　　(6)交通事故、医疗事故等明确由第三方支付的医疗费用;

　　(7)因打架斗殴、吸毒等违法违规行为所导致的伤病以及自杀、自伤等(精神病除外)个人故意所导致的医疗费用;

　　(8)法律法规规定的其他不能纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

　　各区不纳入门诊医疗保险基金支付范围的费用略有不同，详情可咨询各区社保部门或当地社保办事处。

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　　办理条件

　　以村(社区)委会为城镇居民社会养老保险的参保单位，在为本村(居)民参保前，须办理参保登记。

　　办理材料

　　市(区)人民政府批准成立的批文或所属镇(街)政府出具证明并加盖公章(原件及复印件)

　　《组织机构代码证》(原件及复印件)

　　单位所在村(社区)委会主任的身份证(原件及复印件)

　　缴费开户银行印鉴(原件及复印件)

　　《参保登记申请表》等材料

　　办理流程

　　1、村(社区)委会持上述资料向所属社保机构提出申请;

　　2、对符合参保条件的村(社区)委会，社保机构予以参保登记。

　　收费标准

　　不收费

　　办理时限

　　受理后5个工作日内完成

　　办理地点

　　户籍所属各区镇(街)社保机构

　　禅城区

　　发生的纳入《禅城区居民门诊基本医疗保险药品目录》内的费用和基本的检查、检验项目按一、二级医院级别核定报销比例。

　　一级医院核定报销比例为75%;

　　二级医院核定报销比例为60%。

　　顺德区

　　发生的纳入《顺德区居民门诊基本医疗保险药品目录》内的费用和基本的检查、检验项目全额免费。

　　参保人就诊时按一天1诊次，每诊次按急性疾病3天量，慢性疾病5-7天量的原则开药。每处方不得超过5种药品，中草药每处方不得超过3剂。每诊次最多允许同一医生开具中、西药处方各1张。中、西药处方由不同医生开具的按2诊次计算。

　　南海区

　　(1)基础型门诊基本医疗保险待遇：

　　属于《佛山市南海区居民门诊基本医疗保险基础型目录》内的医疗费用，按如下比例报销：社区卫生服务站80%、一级医院70%、二级医院50%。

　　(2)提高型门诊基本医疗保险待遇：

　　①在享受基础型门诊基本医疗保险待遇的基础上，属于城镇职工基本医疗保险三大目录中的医疗费用，甲类按100%、乙类按80%纳入支付范围后，按如下比例报销：社区卫生服务站80%、一级医院70%、二级医院50%。

　　②一个保险年度内，可在选定的定点医疗机构享受一次免费的健康体检(不低于56元/人·次)。

　　(3)定点医疗机构为参保人诊疗时按照一天1诊次(急诊除外)，每诊次急性疾病不超过3天量、慢性疾病不超过7天量、中草药方剂每剂费用不得超过5元、每处方不得超过3剂的原则给药。每诊次只能收取一次挂号费和诊金，最多允许同一医生开中、西药处方各1张。不同医生开具的处方按不同诊次计算，参保人只能选其中一诊次进行居民门诊基本医疗保险现场结算。

　　三水区

　　使用《三水区居民门诊基本医疗保险药品目录》中规定的药品费用和纳入报销范围的常规基本医疗服务项目所发生的费用按以下比例支付：

　　镇级或社区承办医疗机构报销比例为80%;

　　区人民医院、市中医院三水分院和区妇幼保健院总部门诊报销比例为70%;

　　中草药方剂每剂报销金额不超出6元(含6元)，超出部分由个人负担。

　　高明区

　　门诊医保待遇：在保险有效期内，实行“一卡通”，参保人凭个人身份证自由选择定点医院门诊就医，每次交纳5元费用(含门诊挂号费和诊金)，其门诊用药属于《高明区居民门诊基本医疗药品目录》(以下简称《药品目录》)中规定的药品或中草药方剂(每剂费用不超过5元，含5元)的，药品费用全免。

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