佛山市职工生育保险须知/佛山南海生育保险就医确认手续办理指南
一、佛山市职工生育保险政策简介
（一）缴费标准
生育保险费由用人单位按照本单位职工工资总额的0.9%按月缴纳，生育保险缴费基数最低不低于本市上年度在岗职工月平均工资的75%，最高不高于本市上年度在岗职工月平均工资的300%，职工个人不缴纳生育保险费。
（二）享受条件
1、用人单位已经为职工缴纳生育保险费，参保职工符合国家计划生育政策，且享受生育保险待遇期间处于缴费达账状态的，其职工从参保次月1日起享受生育医疗待遇。
2、用人单位已经为职工缴纳生育保险费，参保职工符合国家计划生育政策，且享受生育保险待遇期间处于缴费达账状态并累计参保缴费满12个月，其职工可享受生育津贴待遇。
（三）生育保险待遇
1、生育医疗费用：参保职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用，包括产前检查、分娩住院及诊治妊娠合并症、并发症的医疗费用。
（1）床位费：按不高于45元/日纳入。
（2）药品范围：按《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）执行，《药品目录》以外的其他药品费不纳入。
（3）检查、治疗及其他费用标准：按《佛山市职工生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理暂行办法》（佛人社〔2013〕13号）执行。
2、不纳入生育保险基金支付范围：
（1）因为医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用；
（2）应当由公共卫生负担的或者按规定应当由人口计生部门支付（或免费）项目发生的计划生育的医疗费用；
（3）应当由医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用；
（4）在境外（含港、澳、台）发生的生育医疗费用。
3、生育津贴：女职工按照国家规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿，社会保险经办机构按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资的标准计发给用人单位。生育津贴标准低于女职工本人正常工作时间工资的，由用人单位按女职工本人正常工作时间工资发放，高于其正常工作时间工资的，按生育津贴标准发放，用人单位不得截留。
生育津贴计算办法为：以职工生育或实施计划生育手术时所在用人单位职工上年度职工月平均工资为基数，除以21.75再乘以规定的假期内所含的工作日天数。
生育津贴按以下假期支付：
（1）分娩或流产假期
分娩假期：女职工生育产假98天，难产的增加15天；生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加产假15天；
流产假期：怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。
（2）计划生育手术假期
计划生育手术假期：宫内节育器放置术3天，宫内节育器取出术1天，皮下埋植剂放置术3天，皮下埋植剂取出术3天；输卵管结扎21天；输精管结扎7天，同时施行两种节育手术的合并计算假期。
（四）生育保险定点医疗机构
本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构是生育保险定点医疗机构。
二、办理生育保险业务须知
（一）生育保险就医确认
参保职工应在妊娠16周（含）（包括需要终止妊娠的）开始，由个人或单位经办人（以下统称申办人）持以下资料到参保所在地社保经办机构办理登记，填写《佛山市职工生育保险选择定点医院申报表》，申领《佛山市职工生育保险就医确认凭证》（以下简称《就医确认凭证》），选定市内一家产前检查及一家分娩住院定点医疗机构接受产前检查、分娩住院等医疗服务：
1、享受待遇人员的身份证明的原件及复印件
2、结婚证和已加盖准生意见的计划生育服务证（或由我市计生部门提供的相关证明）的原件及复印件(非本市计生部门出具的计生证明（或准生证明）需到本市现居住地或男方本市户籍地镇（街道）计生部门办理计生证明的确认手续。现居住地不在本市的，需到参保职工单位所在地镇（街道）计生部门办理计生证明的确认手续。)3、定点医疗机构出具的妊娠诊断证明（需注明预产期）原件
4、1张小一寸近期彩色免冠照片
5、长期驻异地工作（超过180天）的参保职工，还需提供单位长期派驻异地工作的证明材料，可选择异地一家定点医疗机构接受产前检查、分娩住院等医疗服务。
注：1、《佛山市职工生育保险选择定点医院申报表》可在网上下载（网址http://www.fssi.gov.cn），并需单位盖章。
2、异地产检仅限长期驻异地工作（超过180天）的职工。
3、请慎重选择定点医院，一经选定原则上不再予以变更。确实需要变更的，变更前所发生的医疗费用生育保险基金不予支付。
4、因特殊情况在本市定点医疗机构进行产前检查的参保职工需到异地分娩的，或长期驻异地工作的参保职工需到本市定点医疗机构分娩的，除提供上述的材料外，还需提供个人书面申请，经社保经办机构核准后，选定分娩住院的医疗机构。
（二）就医管理
1、参保职工凭《就医确认凭证》到选定的市内定点医疗机构首次就医时，定点医疗机构应在医保系统为其办理就医登记，就医登记后发生的符合生育保险规定的生育医疗费用由定点医疗机构记账，属于个人自付的，由定点医疗机构与参保职工直接结算。
2、参保职工因急诊、抢救在非选定医疗机构分娩或流产的，需在自入院之日起5个工作日内提供医疗机构出具的急诊、抢救证明，到参保所在地社保经办机构办理核准手续。
3、 参保职工因病情需要转入市内高一级别的定点医疗机构或技术、条件较优的同级定点医疗机构的，由原选定的定点医疗机构在医保系统中办理转院申请，打印《市内转院申请回执单》，加盖医疗机构医务科印章交申办人。申办人持《市内转院申请回执单》到转出医院所在地社保经办机构办理核准手续。
4、参保职工因病情需要转往市外医疗机构治疗的，由申办人提供由转诊定点医疗机构主诊医生填写、医务部门审核盖章的《佛山市职工生育保险参保职工转市外医院备案表》一式两份（社保经办机构、参保职工各一份），以及参保职工病历等相关资料，到参保所在地社保经办机构办理转诊核准手续（急、危重病人可先行转院，申办人在自入院之日起5个工作日内补办转院核准手续）。
5、参保职工因工作、生活等情况需要中途变更医疗机构，如在原选定医疗机构已发生记账费用的，需自费结清费用后，持《就医确认凭证》及有关费用结算单据到原办理就医确认手续的社保经办机构办理变更手续；如在原选定医疗机构未发生记账费用的，需提供书面申请并持《就医确认凭证》到原办理就医确认手续的社保经办机构办理变更手续。
6、参保职工选定市内定点医疗机构产前检查及分娩的或选定异地医疗机构产前检查及分娩的，其妊娠合并症、并发症住院的医疗机构必须与选定分娩的医疗机构一致；选定市内医疗机构产前检查、异地医疗机构分娩的或者选定异地医疗机构产前检查、市内医疗机构分娩的，其妊娠合并症、并发症住院的医疗机构必须与选定的产前检查医疗机构一致。
（三）零星报销
1、下列情况发生的生育医疗费用可到参保所在地社保经办机构申请办理零星报销:
（1）已办理异地生育就医核准手续的长期驻异地工作的参保职工，在选定的异地医疗机构产前检查和（或）分娩住院等发生的生育医疗费用。
（2）已领取《就医确认凭证》的参保职工，在非选定医疗机构急诊、抢救分娩或流产发生的住院或门诊的生育医疗费用。
（3）经社保经办机构核准的参保职工在市外医疗机构住院的生育医疗费用。
2、零星报销需提供以下资料：
（1）享受待遇人员的身份证明原件及复印件。
（2）医疗机构出具的加盖医疗机构印章的以下资料：财税部门印制的医疗费用专用收据或发票原件、与收据（发票）金额相符的医疗费用明细清单原件、疾病诊断证明原件、门诊病历或出院小结原件及复印件。
（3）已加盖准生意见的计划生育服务证（或由我市计生部门提供的相关证明）的原件及复印件(非本市计生部门出具的计生证明（或准生证明）需到本市现居住地或男方本市户籍地镇（街道）计生部门办理计生证明的确认手续。现居住地不在本市的，需到参保职工单位所在地镇（街道）计生部门办理计生证明的确认手续。)
（4）已领取《就医确认凭证》的参保职工还需提供《就医确认凭证》原件。
（5）享受待遇人员的社会保障卡或银行（中国银行、中国建设银行、中国农业银行、中国工商银行）活期存折或借记卡原件及复印件。
（6）在非选定医疗机构急诊、抢救分娩或流产的参保职工还需提供经社保经办机构核准的急诊、抢救证明。
（7）婴儿出生证原件及复印件。
（8）社保经办机构要求提供的其他资料。
参保职工需在分娩或流产后12个月内，提供上述资料到参保所在地社保经办机构申请办理零星报销。因特殊情况未能在12个月内办理报销手续的，须书面提出申请，经参保所在地社保经办机构核准后予以核报。
3、零星报销待遇标准：
参保职工符合申领自然流产、产前检查、分娩等医疗费用零星报销条件的结算，其发生符合生育保险规定的费用，低于市内同级别定点医疗机构结算标准的，按实际的符合生育保险规定的费用报销（结算标准详见下表）；高于市内同级别定点医疗机构结算标准的，按结算标准报销。
（四）参保职工未就业配偶
1、参保职工未就业配偶同时符合下列条件的，按规定享受本市居民基本医疗保险生育医疗费用补贴，其费用由生育保险基金支付。
（1）未享受城乡居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的生育待遇；
（2）已办理失业登记或取得县（区）以上政府部门规定的其它未就业证明。
2、参保职工的配偶符合下列条件之一的认定为未就业：
（1）城镇失业人员，持《就业失业登记证》并加盖失业登记专用章。
（2）有民政部门核发的《残疾证》，并提供县级以上相关部门出具的完全丧失劳动能力的证明。
（3）其他未就业人员，需提供户籍证明和村（居）委会出具的未就业证明。
3、符合申领生育保险医疗费用补贴的参保职工未就业配偶，在出院后12个月内提供如下资料，到参保职工参保所在地社保经办机构申领：
（1）上述零星报销中要求提供的资料
（2）参保职工的身份证原件及复印件
（3）结婚证原件及复印件
（4）配偶的未就业证明
注：参保职工未就业配偶如果有参加居民医保或新农保等其他保险的应按规定到参保所在地社保经办机构办理。
（五）生育津贴
参保职工分娩、流产、实施计划生育手术后12个月内，由参保职工所在单位到参保所在地社保经办机构申领生育津贴，并提供以下资料：
1、享受待遇人员的身份证明原件及复印件。
2、《佛山市职工生育津贴申报表》（此表可在网上下载，网址http://www.fssi.gov.cn，并需要单位盖章）。
3、计划生育服务证原件和复印件或由我市计生部门提供的相关证明的原件及复印件。
4、参保单位的银行账户原件及复印件。
5、参保单位已按规定向参保职工发放全额生育假期工资的凭证。
6、根据下列不同情况，同时提供以下相关资料：
（1）顺产、难产分娩的
①婴儿出生证（原件及复印件）
②医疗机构诊断证明书（原件及复印件）
（2）产妇或婴儿死亡的
①死亡证明书（原件及复印件）
②医疗机构诊断证明书（原件及复印件）
（3）流产的
医疗机构诊断证明书（原件及复印件）
（4）实施计划生育手术
医疗机构诊断证明（须明确手术名称）原件及复印件
注：用人单位应在被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者提前解散等情况实施前，到参保所在地社保经办机构办理报备手续。已办理报备手续用人单位参保职工提供上述申领生育津贴要求的资料以及参保职工的社会保障卡或银行（中国银行、中国建设银行、中国农业银行、中国工商银行）活期存折或借记卡原件及复印件，到参保所在地社保经办机构申领生育津贴。
其他事项:
1、生育假期内工作日计算方法为：生育或计划生育假期天数除以7，商数乘以5再加余数为工作日天数。
2、本须知中提及的年度为社保年度（即当年7月1日至次年6月30日）。
3、以分娩日期核定生育保险待遇。
4、从2013年1月1日起，享受失业保险待遇期间的失业人员、我市灵活就业人员及办理伤残退休手续的工伤职工不参加生育保险，已参加我市城镇职工基本医疗保险的，女性参保人符合国家计划生育政策的妊娠分娩，由城镇职工基本医疗保险基金一次性支付生育医疗补贴（含产前检查及分娩住院），阴式分娩3000元，剖宫产及双胎以上妊娠分娩5000元。
5、参保职工妊娠16周以下就医发生的费用，以及因急诊、抢救诊治妊娠合并症、并发症在非选定医疗机构就医发生的费用，按城镇职工基本医疗保险有关规定支付。参保职工妊娠16周（含）以上至办理就医确认手续前就医发生的费用，生育保险基金和城镇职工基本医疗保险基金均不予支付。（△为避免您的损失，请您在妊娠16周开始及时到参保所在地社保经办机构办理就医确认手续）
注：1.以上生育保险待遇如遇政策调整以最新文件为准。
2.以上生育保险待遇仅适用于正常宫内妊娠。病理性妊娠（如宫外孕、葡萄胎等）的医疗费用参照职工基本医疗保险政策执行。
说明：属市直机关单位的参保职工，办理生育保险业务和咨询请到市社保局医疗保险科；属企业或各区机关事业单位的，办理生育保险业务和咨询请到各区社保局医疗保险科（股）。
1、生育保险就医确认申请：累计参加生育保险满1年的职工，应在怀孕后(包括需要终止妊娠的)，选定一家市内生育保险定点医疗机构作为产前检查定点医疗机构(无需选定分娩医院)，填写《佛山市职工生育保险就医确认申报表》(可登陆佛山社会保险信息网http://www.fssi.gov.cn/下载)，提供以下资料的原件及复印件在该医疗机构指定窗口办理：
(1)注明预产期的医院诊断妊娠的证明。
(2)享受待遇人员的社会保障卡或身份证。
(3)本市出具的符合计划生育规定的证明。(注：生育登记表或生育保险计生证明)
2、生育保险异地就医确认申请：符合申请在异地享受生育保险待遇的职工，累计参加生育保险满1年，准备在异地进行产前检查的，应在怀孕后(包括需要终止妊娠的)，填写《佛山市职工生育保险就医确认申请表(异地)》(可登陆佛山社会保险信息网http://www.fssi.gov.cn/下载)，提供生育保险市内就医确认要求的资料及以下资料，到参保所在地社保机构办理：
(1)长期派驻异地的职工提供单位长期派驻异地工作的证明(可登陆佛山社会保险信息网http://www.fssi.gov.cn/下载)。
(2)长期居住异地的职工提供证明长期居住在市外的材料的原件及复印件(参保人常住地户口簿、常住地房产证、常住地房屋租赁合同、常住地居住证、常住地村居委会证明选其一)。
3、生育保险就医确认变更申请：因医疗条件限制、住所变化等特殊事由确需中途变更产前检查医疗机构的，需填写《佛山市职工生育保险就医确认变更申请表》(可网上下载)，持身份证明及原就医确认单到参保所在地社保机构办理。注：办理就医确认变更时限为2个工作日，办结后即时生效。
4、生育保险就医管理：
(1)已办理就医确认手续的职工，凭社会保障卡或身份证明在市内选定的医疗机构接受产前检查医疗服务并现场直接结算;分娩或终止妊娠住院时，应在入院3日内办理生育保险入院登记，出院时凭社会保障卡或身份证明在定点医疗机构现场直接结算。其发生的生育医疗费属于生育保险基金支付的部分，由定点医疗机构记账并与社保机构结算;属于个人自付的，由职工在定点医疗机构缴纳
(2)已办理就医确认的职工在市内定点医疗机构分娩或终止妊娠住院，其住院的生育医疗费原则上在定点医疗机构现场直接结算，因特殊原因未在定点医疗机构直接结算的，定点医疗机构应在社保系统中办理非直接结算登记，出具《佛山市定点医疗机构生育保险非直接结算登记表》，由职工持此表到参保所在地社保机构办理零星报销。
(3)职工已办理变更产前检查定点医疗机构手续的，可凭社会保障卡或身份证明在定点医疗机构现场结算，变更后的产前检查费用报销额度为产前检查的定额减去在原选定医院已报销的额度(在选定医院产检则无产检上限，变更产检医院后定额为1300元;若变更前产检费用超过定额，则不予办理变更)。职工在选定的定点医疗机构记账的生育医疗费已超出定点医疗机构产前检查结算额度的，不予办理变更手续。
(4)职工当次住院分娩或流产后因病情需要转市外医院的，须在转院时咨询参保地社保机构申办转院核准手续。
(5)参保职工在终止妊娠或分娩住院期间才在定点医疗机构办理生育保险就医确认手续的，可由参保职工或代办人提供医院出具的已经住院的证明材料、本人及代办人身份证原件及复印件、原《佛山市职工生育保险就医确认单》到参保所属社保经办机构办理就医确认生效日期修改，就医确认生效日期最早为入院当天。
备注：需累计省内异地的生育保险参保时限才满12个月的，在办理就医确认手续前带备省内异地出具的2015年1月起参加生育保险的证明及身份证原件复印件，到现参保所在地社保经办机构办理生育保险省内缴费视同手续，办妥后，如选择市内产检的，到产检医院办理就医确认手续，如选择市外产检并符合条件的，到参保所在地社保经办机构办理。
